Por Carolina Martell Ortega, Abogado.
Un paciente acude a urgencias de una clínica privada de primer nivel. Enseña en el mostrador su tarjeta del seguro, se la escanean, le atienden y vuelve a casa sin firmar nada que se parezca a un presupuesto. Meses después recibe una carta con varias facturas a su nombre. Y años más tarde, cuando ya casi lo había olvidado, llega la notificación del juzgado: un procedimiento monitorio en el que la clínica le exige el pago.
La explicación que da el centro suele ser la misma. El concierto con su aseguradora existía, sí, pero no para su modalidad de póliza. O existía para la sede de otra ciudad y no para la que usted visitó. El paciente, que consultó el cuadro médico y vio el nombre de la clínica, no entiende nada. Lo cierto es que este conflicto es más frecuente de lo que parece y que tiene defensa, aunque no siempre la misma ni con la misma fuerza.
- Tres relaciones que no conviene mezclar
Si uno analiza el problema con calma, descubre que hay tres vínculos distintos. El primero une al asegurado con su aseguradora a través de la póliza. El segundo une a la aseguradora con la clínica mediante un concierto que el paciente no firma ni suele ver. El tercero, el que la clínica invoca en su demanda, sería un contrato directo de servicios médicos entre el centro y el paciente.
El artículo 105 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, distingue el seguro de enfermedad, en el que la compañía reembolsa gastos, del seguro de asistencia sanitaria, en el que el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos. En este segundo modelo el paciente no contrata con el hospital como cliente privado: recibe la asistencia que su aseguradora le debe, a través de los centros que ella ha elegido.
Por eso la primera pregunta no es si el servicio se prestó, que casi nunca se discute, sino a quién se lo prestó la clínica y por cuenta de quién. Si el centro admitió al paciente como asegurado, lo razonable es que facture a la aseguradora. Para reclamar al paciente necesita algo más: un contrato privado con él.
- Quién tiene que probar qué
Vamos al grano. Quien reclama una cantidad tiene que acreditar el hecho del que nace su derecho, conforme al artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. La clínica no cumple con aportar una factura emitida por ella misma. Debe demostrar que el paciente aceptó ser atendido como paciente privado y a su cargo.
La prueba típica de ese contrato es la hoja de admisión, el compromiso de pago o el documento en el que el paciente reconoce que asumirá el coste si la aseguradora no lo cubre. Si ese papel existe y está firmado, la defensa se complica mucho. Si no existe, o lo firmó un tercero, la posición del paciente mejora de forma notable.
La Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 14.ª, n.º 296/2026, de 2 de septiembre de 2026, rec. 332/2025 desestimó la reclamación de un hospital frente a la heredera de una paciente. La solicitud de ingreso no estaba firmada por la paciente ni por su familia, el ingreso se gestionó al amparo de su póliza y la Sala entendió que la disputa sobre la cobertura era un asunto entre el hospital y la aseguradora, sin contrato directo que vinculara a la paciente.
- El cuadro médico y la letra pequeña de las modalidades
Aquí está el núcleo técnico del asunto. Que una clínica aparezca en el cuadro médico no significa, por sí solo, que cualquier acto médico prestado en ella esté cubierto para cualquier asegurado. Las compañías comercializan modalidades con redes distintas, y es legítimo que lo hagan. La cuestión es si lo explicaron con claridad.
El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro exige que las condiciones generales sean claras y que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado se destaquen de modo especial y se acepten por escrito. A ello se suman el control de transparencia de las cláusulas no negociadas del artículo 80 del texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y la regla del artículo 1288 del Código Civil, según la cual la oscuridad de un contrato no puede favorecer a quien la causó.
Conviene ser honestos con el cliente en este punto. La aseguradora sostendrá que la red de centros de cada modalidad delimita el objeto del contrato y que no es una cláusula limitativa. Si el cuadro médico de la modalidad del paciente, vigente en la fecha de la asistencia, se le entregó y no incluía ese centro o esa sede, el argumento pierde fuerza. Si el folleto mezclaba modalidades, no distinguía sedes o simplemente no se entregó, la balanza se inclina a favor del asegurado.
- Qué pesa que la clínica aceptara la tarjeta
Mucho, si se acredita. Una clínica es un empresario que presta servicios a consumidores y, antes de que el paciente quede vinculado por un contrato, debe informarle de forma clara del precio total, según el artículo 60 del texto refundido de consumidores. Si el centro escaneó la tarjeta, abrió el episodio como paciente asegurado y no advirtió que la asistencia sería privada, cuesta sostener que el paciente consintió pagarla de su bolsillo.
Dicho de otro modo: quien tiene en su mano verificar la cobertura en el mostrador, y no lo hace, difícilmente puede trasladar después al paciente las consecuencias de esa omisión. Juegan aquí la buena fe en la ejecución de los contratos del artículo 1258 del Código Civil y la confianza legítima que genera la propia conducta del centro.
El matiz es importante. Si el paciente fue informado y siguió adelante, o si las asistencias continuaron durante meses después de recibir la primera factura, la clínica tendrá un argumento serio. La cronología manda, y hay que reconstruirla con documentos.
- ¿Y la aseguradora?
La aseguradora no es un espectador. La Sentencia de la Audiencia Provincial de Cantabria, Sección 2.ª, n.º 369/2025, de 19 de mayo de 2025, condenó a una compañía a reembolsar los gastos que su asegurado tuvo que asumir porque el personal de admisión de un centro concertado le informó erróneamente de que no tenía cobertura. La Sala situó ese fallo en los deberes de organización de la aseguradora, que elige los centros de su cuadro y responde de que la prestación prometida llegue al asegurado.
No es exactamente el mismo supuesto que una reclamación de la clínica contra el paciente, y sería un error venderlo como tal. Pero la idea de fondo sirve: la información que la aseguradora y su red ofrecen al asegurado forma parte de lo que la compañía debe. Si la póliza o el cuadro inducían a confusión, la reclamación frente a la aseguradora, primero ante su servicio de atención al cliente y después por la vía que proceda, es una alternativa real.
En la práctica está demostrado que un documento de la propia aseguradora vale oro. Un correo en el que la compañía indica qué centros, qué sedes y desde qué fecha estaban concertados para esa póliza concreta suele aclarar más que cualquier alegato.
- El reloj también cuenta: la prescripción
Es frecuente que estas reclamaciones lleguen al juzgado cuatro o cinco años después de la asistencia. Y ese retraso tiene consecuencias. Las acciones personales sin plazo especial prescriben a los 5 (CINCO) años, conforme al artículo 1964.2 del Código Civil. Algunos tribunales aplican a ciertos honorarios profesionales el plazo de 3 (TRES) años del artículo 1967 del mismo Código, aunque su extensión a una clínica organizada como empresa es discutible y hay que estudiarla caso por caso.
Si la asistencia se prestó a comienzos de 2020, hay que añadir un dato que se olvida con facilidad. Los plazos de prescripción quedaron suspendidos durante el primer estado de alarma, por la disposición adicional cuarta del Real Decreto 463/2020, y se reanudaron el 4 de junio de 2020 según el artículo 10 del Real Decreto 537/2020. Ese periodo se descuenta, no se reinicia el cómputo.
También hay que revisar si hubo interrupción. El artículo 1973 del Código Civil la vincula a la reclamación extrajudicial del acreedor y al reconocimiento de la deuda por el deudor. Los correos del paciente negando la deuda no la reconocen. Las cartas de la clínica sí pueden interrumpir el plazo, y por eso hay que exigir que acredite cuándo las envió y cuándo se recibieron.
- Del monitorio al juicio verbal
La clínica suele empezar por un procedimiento monitorio de los artículos 812 y siguientes de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El paciente dispone de 20 (VEINTE) días hábiles para pagar o formular oposición. Si se opone y la cantidad no supera 15.000 € (QUINCE MIL EUROS), el asunto continúa como juicio verbal. Por debajo de 2.000 € (DOS MIL EUROS) no es obligatorio intervenir con abogado y procurador, aunque en un pleito con prueba documental y cuestiones de prescripción conviene no ir solo.
La oposición es el momento de fijar la defensa: falta de contrato directo, falta de información, eventual prescripción y cualquier defecto de la petición inicial. Desde la entrada en vigor de la Ley Orgánica 1/2025, de 2 de enero, además, hay que comprobar si la clínica intentó un medio adecuado de solución de controversias antes de acudir al juzgado. La ley no excluye expresamente el monitorio y los juzgados de primera instancia de Las Palmas de Gran Canaria acordaron en 2025 un criterio que lo considera incluido. Es una cuestión todavía discutida en otros partidos judiciales.
Un detalle práctico más: el monitorio se tramita en el juzgado del domicilio del deudor. Si el paciente se mudó, por ejemplo a Canarias, la competencia sigue al nuevo domicilio y eso suele jugar a su favor.
- Lo que conviene reunir desde el primer día
Antes de opinar sobre las posibilidades de éxito, en el despacho pedimos siempre la misma documentación, preferiblemente en PDF:
▪ Póliza completa, condiciones generales y particulares, y modalidad contratada en la fecha de la asistencia.
▪ Cuadro médico de esa modalidad vigente en esa fecha, no el actual.
▪ Tarjeta de asegurado y cualquier autorización o volante emitido por la compañía.
▪ Documentos de admisión, informes de alta y todo lo que se firmara en la clínica.
▪ Facturas reclamadas y comunicaciones de la clínica, con sus fechas de envío y recepción.
▪ Respuestas de la aseguradora sobre los centros y sedes concertados para esa póliza.
▪ Correos o cartas del propio paciente rechazando la deuda.
- Nuestra lectura
No hay una respuesta única. Hay pacientes que firmaron un compromiso de pago y poco pueden discutir, y hay pacientes a los que se admitió con su tarjeta, sin una sola advertencia, que no deben esa factura a la clínica. Entre unos y otros, la diferencia la marcan tres papeles: lo que se firmó en el mostrador, el cuadro médico de la modalidad contratada y las fechas.
Lo que sí recomendamos siempre es no pagar ni reconocer la deuda por escrito sin estudiar antes el caso, no dejar pasar los 20 (VEINTE) días del monitorio y pedir por escrito a la aseguradora que aclare la cobertura. Con eso sobre la mesa, la defensa deja de ser una intuición y se convierte en un argumento.
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Carolina Martell, Abogada
Directora · Martell Abogados®
ICALP n.º 1.019
